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保険ガイド『基礎知識』

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カテゴリ:基礎知識

医療保険の保障内容

基礎知識

生命保険で備える病気・ケガの保障

  • 病気やケガで入院したり、所定の手術を受けた場合に給付金が対象となります。主として医療保障が目的のため、死亡保険金がない場合、また、死亡保険金が対象となったとしても、保険金額は少額です。
  • 基本的な病気やケガに対する保障以外に、がんの特約や成人病の特約などを付加することができる場合や、あらかじめセットされている場合もあります。
  • 保険期間は5年・10年などの年数で決めたものを満期時に更新していく「年満了(更新)タイプ」、60歳満期・80歳満期など一定の年齢で決める「歳満了タイプ」、一生涯医療保障が継続する「終身タイプ」の3つがあります。「終身タイプ」には保険料の払込期間を決めて払い終える(60歳払込満了等)「短期払いタイプ」と、一生払い込みを続ける「終身払いタイプ」があります。
  • 年満了(更新)タイプは、一定の年齢(80歳、90歳など)の範囲内であれば、健康状態にかかわらず、無告知、無診査等で自動的に契約を更新できます。(更新の手続きは不要の場合が一般的です)更新時の年齢で保険料を再計算しますので、更新ごとに保険料が上がります。

各保険会社、保険商品により、保険期間や払込期間、保障内容、更新時の取扱いなどに違いがありますので、注意が必要です。

医療保障の「特約」で、病気・ケガの「万が一」に備える
死亡保障などの「主契約」に、医療保障の「特約」を付加することで、病気やケガに備える方法もあります。「特約」とは「主契約」に付加するオプション契約で、「特約」をつけることにより保障内容を充実できます。「主契約」だけでの契約は可能ですが、「特約」だけでの契約はできません。
  • 一般的な医療保障の「特約」は、病気による入院を保障する「疾病入院特約」、災害や事故によるケガの入院を保障する「災害入院特約」があります。病気やケガで所定の手術を受けた場合、疾病入院特約の手術給付金が対象となります。
  • 生命保険会社、保険商品ごとに付加できる「特約」の種類や条件が異なります。
  • 「主契約」に満期がある場合、一般的に主契約と同一の保険期間です。
  • 「主契約」が終身保険や終身年金などの場合、主契約の保険料払込期間満了後、80歳まで継続できることが一般的です。「主契約」の払込期間満了時に、一生涯保障に変更できる場合もあります。「主契約」の払込期間満了後も特約を継続したい場合、特約保険料を一括して前納するか、年払などで払い込む必要があります。
  • 終身保険などに定期保険特約や医療関係の「特約」を付加する場合、「特約」の保険期間には、【全期型】と【更新型】があります。
【全期型】
特約の保険期間は、一般的に主契約の保険期間と同じになります。 ただし、主契約が終身保険の場合は、原則80歳までとなります。特約部分の保険料は契約時から特約期間満了時まで一定です。
【更新型】
契約した時、「特約」の保険期間を、10年や15年などに設定し、期間が満了したときには健康状態に関係なく、 同一の保障内容で更新されますが、更新後の保険料は、通常高くなります。

医療保険で備える病気・ケガの保障

入院、手術の給付金は各保険会社ともほぼ共通しています。保険会社によっては入院給付金の対象となる日数や1回の入院の支払限度日数、通算支払限度日数などに違いがあります。また、手術給付金の対象となる手術の種類や給付金額などに違いがあります。
入院給付金、手術給付金の給付内容は、各保険会社の医療保険にほぼ共通していますが、その他の給付金に対しては保険会社により取り扱いが異なります。医療保険の給付内容に組み込まれている場合もあれば、特約としてあらかじめセットされていたり、必要な特約を選んで付加できる場合があります。また、生命保険会社によって、給付金の名称や保障内容などが異なります。 これらの保障を取り扱ってない保険会社や、これら以外の保障を取り扱っている保険会社もあります。

●災害入院給付金、疾病入院給付金
  • 災害入院給付金は災害や事故によるケガで180日以内に入院したとき、疾病入院給付金は病気で入院したとき対象となります。
  • 入院給付金の対象となる日数は、日帰り入院型、1泊2日型、5日型など保険商品によって、入院何日目から入院給付金の対象となるかが異なります。
<日帰り入院型>
入院1日目から入院給付金が受け取れます。
<1泊2日型>
継続して2日以上入院したとき、入院給付金が1日目から受け取れます。
<5日型(4日免責)>
5日以上継続して入院したとき、入院給付金が5日目から受け取れます。
  • 1回の入院支払限度日数は60日、120日が多く、その他にも30日、90日、180日、360日、730日、1000日、1095日などがあります。
  • 通算支払限度日数は700日、730日、1000日、1095日などがあります。
●手術給付金
病気やケガで所定の手術を受けたとき、手術の種類に応じて入院給付金日額の5倍・10倍・20倍・40倍などの給付金が対象となります。(保険会社によって異なります。)
●特定損傷保険金
不慮の事故で180日以内に、骨折、関節脱臼、腱の断裂の治療を受けたときに給付金が受け取れます。
●長期入院給付金
病気や不慮の事故で継続して1回の入院で125日以上となった場合、125日目より長期入院給付金が対象となるタイプが一般的です。
●通院給付金
疾病・災害入院給付金の支払事由に該当する入院をした後、退院した日から120日以内にその治療を目的として通院したとき、通院日数分の給付金が対象となり、30回の通院分が限度となるタイプが一般的です。
●成人病(生活習慣病)入院給付金
がん、心疾患、脳血管疾患、高血圧、糖尿病などで入院したときに入院給付金が受け取れます。1回の入院が60日や120日までなど保険会社により異なります。
通算 700~730日となるタイプが一般的です。
●女性疾病入院給付金
乳がん、子宮筋腫、甲状腺の障害、分娩の合併症など、女性特有の病気、または発生率の高い所定の病気で入院したとき入院給付金が受け取れます。
1回の入院で60日分や120日分など保険会社によって異なります。通算700~730日となるタイプが一般的です。
●がん入院給付金
がんで入院したとき、がん入院給付金が受け取れます。支払限度日数が無制限のタイプと、1入院120日分、通算700日や1095日など限度があるタイプがあります。
また、がん手術給付金やがん診断給付金が受け取れる会社もあります。
●先進医療給付金
厚生労働大臣が認める先進医療に該当する治療を受けたとき、その技術料相当額の給付金が受け取れます。
通算500万~2000万円を限度としている保険会社が一般的です。
●死亡保険金
被保険者が死亡したときに受け取ることができます。保険金額は50万~100万円程度で、入院給付金日額の100倍となっていることが一般的です。
死亡保険金額を低く抑えたタイプや、無いタイプもあります。死亡保険金が無いタイプは、解約返戻金がないものが一般的です。
また、定期保険特約などを付加することにより、死亡保障を充実できるものも多くあります。

医療の特約で備える病気・ケガの保障

死亡保障などに特約をつけることにより、保障内容を充実させることができます。生命保険の主な医療関係の特約として下記があります。

●ケガ(不慮の事故)に備える特約
<災害入院特約(災害入院給付金)>
不慮の事故で180日以内に入院したとき、入院給付金が対象で、1回の入院が60日や120日まで、通算入院日数が700~1095日となるタイプが一般的です。
<傷害特約(災害死亡保険金)>
不慮の事故で180日以内に死亡、または特定の感染症で死亡したとき、主契約の死亡保険金に上乗せして災害死亡保険金が対象となります。
<傷害特約(障害給付金)>
不慮の事故で180日以内に所定(1~6級)の身体障害になったとき、障害等級に応じて災害保険金の1~10割の障害給付金が対象となります。通算して災害保険金の10割が限度となるタイプが一般的です。
<特定損傷特約(特定損傷給付金)>
不慮の事故により180日以内に、「骨折」「関節脱臼」などの治療を受けたとき給付金が対象となります。通算10回が限度となるタイプが一般的です。
●病気やケガ(不慮の事故)に備える特約
<疾病入院特約(疾病入院給付金)>
病気で入院したとき、入院給付金が対象となるタイプが一般的です。1回の入院が60日や120日まで、通算入院日数が700~1095日となるタイプが一般的です。
<疾病入院特約(手術給付金)>
病気やケガで所定の手術をしたとき、手術の種類により手術給付金が対象となります。
<通院特約(通院給付金)>
疾病・災害入院給付金の支払事由に該当する入院をした後、退院した日から120日以内にその治療を目的として通院したとき、通院日数分の給付金が対象となり、30回の通院分が限度となるタイプが一般的です。通常、疾病・災害入院特約と一緒に付加します。
<疾病[災害]退院後療養特約(疾病[災害]療養給付金)>
疾病[災害]入院給付金の支払事由に該当する入院を継続20日以上したあと生存して退院したとき、疾病(災害)療養給付金が受け取れます。通常、疾病(災害)入院特約と一緒に付加します。
<障害保障定期保険特約(死亡〔高度障害〕保険金)>
死亡または所定の高度障害にとなったとき、死亡(高度障害)保険金が対象となります。
<障害保障定期保険特約(障害保険金)>
病気や不慮の事故で所定の障害状態となったとき、障害保険金が対象となります。
●特定の病気や治療に備える特約
<女性疾病入院特約>
乳がん、子宮筋腫、甲状腺の障害、分娩の合併症など、女性特有の病気、または発生率の高い所定の病気で入院したとき入院給付金が受け取れます。
1回の入院で60日分や120日分など保険会社によって異なります。通算700~730日となるタイプが一般的です。
<成人病[生活習慣病]入院特約(成人病[生活習慣病]入院給付金)>
がん、心疾患、脳血管疾患、高血圧、糖尿病などで入院したときに入院給付金が受け取れます。
1回の入院が60日や120日までなど保険会社により異なります。
通算 700~730日となるタイプが一般的です。(手術給付金が受け取れる保険会社もあります。)
<がん入院特約(がん入院給付金)>
がんで入院したとき、がん入院給付金が受け取れます。支払限度日数が無制限のタイプと、1入院120日分、通算700日や1095日など限度があるタイプがあります。 また、がん手術給付金やがん診断給付金が受け取れる会社もあります。
<特定疾病(三大疾病)保障特約(特定疾病〔三大疾病〕保険金、死亡〔高度障害〕保険金)>
がん(悪性新生物、急性心筋梗塞、脳卒中により所定の状態に該当した場合、保険金の対象となります。 その他の原因で、死亡した場合、高度障害に該当した場合、特定疾病保険金と同額の保険金が対象となります。 死亡・高度障害の保障がない特定疾病(三大疾病)診断給付特約を取り扱っている保険会社もあります。
<先進医療特約(先進医療給付金)>
厚生労働大臣が認める先進医療に該当する治療を受けたとき、その技術料相当額の給付金が受け取れます。 通算500万~2000万円を限度としている保険会社が一般的です。

健康状態に不安がある人向けの医療保障

通常の医療保険などを契約するときには、健康状態に関する告知、または医師による診査が必要です。過去の病症暦や健康状態により異なりますが、内容によって、契約ができなかったり、下記のような特別条件をつけることで、契約できる場合があります。

  • 特別保険料を負担する契約
    通常の健康な人よりも割り増し保険料を支払って契約する方法
  • 特定部位を不担保にする方法
    入院給付金、手術給付金の支払いに関して、体の一部分(部位)を一定の期間または全期間、保障の対象から外す(不担保にする)方法です。不担保期間は病状に応じて、1年~5年程度、もしくは全期間です。
●限定告知型保険

健康に不安があっても契約しやすい「限定告知型保険」を取り扱う保険会社もあります。通常の医療保険と比較すると保険料が割高になりますが、告知の項目が限定されているので、加入しやすくなっています。保険を選ぶ際には、通常の保険を契約できるかなどを確認したうえで、給付要件など比較検討することが大事です。下記が限定告知型保険の特徴となります。

<特徴>
  • 契約時に医師による診査はありません。通常の医療保険と比べて健康状態に関する告知項目が限定されています。告知項目に該当しなければ、持病がある人も原則として契約できます。
  • 契約前にかかっている病気の悪化や、治療歴のある病気の再発・悪化も、入院・手術給付金の支払い対象となります。ただし、契約前に医師から勧めらている入院、手術に関してはお支払いの対象外となります。
  • 契約後1年間は給付金額が半額になるなど保障内容に注意が必要です。
  • 保険期間は、一定の期間を保障する定期タイプと、一生涯を保障する終身タイプがあります。
  • 引受基準緩和型保険や選択緩和型保険などの名称で取り扱っている保険会社もあります。
<限定告知型保険の告知項目例>
ある保険会社の告知項目です。下記項目すべてに該当しない場合、原則加入できます。
  • 過去2年以内に、入院または手術をしたことがある
  • 過去5年以内に、がんで入院または手術をしたことがある
  • 今後3ヶ月以内に、入院または手術の予定がある
  • 現時点で、がんまたは肝硬変と医師に診断または疑いがあると指摘されている
  • 現在までに、公的介護保険の要介護認定を受けたことがある

生命保険で備える特定疾病の保障

特定の病気に備える保障として がん保険や、がん、急性心筋梗塞、脳卒中などの三大疾病で所定の状態になった場合、保険金が対象となるもの(特定疾病保障保険)が各生命保険会社にあります。

がん保険

●がん保険の特徴
  • 保障対象となる疾病をがんに特定したもので、がんによる入院や、所定の手術を受けたとき、又は死亡したときに保障が対象となります。
  • 入院給付金の支払日数は無制限です。
  • がん保険は一般的に契約してから90日経過後に保障が開始されます。契約から90日以内にがんと診断された場合、保険契約は無効となります。
  • 各保険会社により取り扱っている内容が違います。
  • 保険期間は5年・10年などの年数で決めたものを更新していく「年満了(更新)タイプ」、60歳満期・80歳満期など一定の年齢で決める「歳満了タイプ」、一生涯医療保障が継続する「終身タイプ」の3つがあります。年満了(更新)タイプは、一定の年齢(80歳、90歳など)の範囲内であれば、健康状態にかかわらず、無告知、無診査等で自動的に契約を更新できます。(更新の手続きは不要の場合が一般的です)更新時の年齢で保険料を再計算しますので、更新ごとに保険料が上がります。

※がんの種類によっては一部支払いの対象とならない場合もあります。契約のしおり・約款でよく確認してください。

●がん保険の主な給付内容

がんの診断、入院、手術給付金など、各保険会社ともに組み込まれていますが、各保険会社によって給付内容が違う場合がありますので、注意してください。

<がん診断給付金>
がんと診断されたときに受け取れる給付金。初めて診断されたときの1回だけ対象となるタイプや、一定の期間をあけて再度診断された場合、複数回対象となるタイプがあります。
<がん入院給付金>
がんで入院したとき、入院日数に応じて対象となる給付金です。支払限度日数はなく、入退院を繰り返しても、長期入院した場合でも、入院日数分の給付金が対象となるものが一般的です。
<がん手術給付金>
がんで所定の手術を受けたときに、手術の種類に応じて対象となる給付金です。金額は入院給付金日額の10・20・40倍や一律の場合など、各保険会社により異なります。
<がん死亡保険金>
がんを原因として死亡した場合に対象となる保険金です。がん以外で死亡しても一般的には死亡保険金が対象となるものがありますが、がん以外の死亡の場合よりも保険金が低く設定されているものが一般的です。

特定疾病(三大疾病)保障保険

●特定疾病(三大疾病)保障保険の特徴
  • がん、急性心筋梗塞、脳卒中により所定の状態になったとき、特定疾病保険金が受け取れます。
  • 契約後90日以内のがんについては保障の対象とならないのが一般的です。
  • 特定疾病保険金を受け取った時点で、契約は消滅します。特定疾病保険金を受け取っていないときは、死亡時に死亡保険金が受け取れます。
  • 特定疾病保障保険は「主契約」として加入できるタイプと、「特約」として終身保険などに付加して加入できるタイプがあります。
  • 特定疾病保障保険には保険期間が一定の「特定疾病保障定期保険」と、一生涯保障する「特定疾病保障終身保険」があります。
  • 「がん」について医師から本人に対して病名を知らされていないケースなどがあるため、受取人とは別に「指定代理請求制度」あり、 あらかじめ指定された配偶者や3親等内の親族が本人の代理人として保険金を請求することもできます(法人契約はこの取扱いをしていません)。
●特定疾病(三大疾病)保障保険の主な給付内容
<特定疾病保障保険金>
  • 悪性新生物(がん)
    契約後、初めて悪性新生物(がん)と医師により診断された場合に対象となります。(上皮内がん、皮膚がんは対象外。ただし、皮膚の悪性黒色腫は対象)
  • 急性心筋梗塞
    契約後に急性心筋梗塞と医師の診断を受けた初診日から60日以上労働が制限をされる状態が継続したと医師によって診断されたとき対象となります。
    労働が制限をされる状態とは、軽い家事等の軽労働や事務等の座業はできるが、それ以上の活動は制限を必要とする状態をいいます。
  • 脳卒中(くも膜下出血、脳内出血、脳塞栓など)
    契約後、脳卒中になり、医師の診療を受けた初診日か<死亡保険金>
    死亡したときに対象となります。
<死亡保険金>
死亡したときに対象となります。
<高度障害保険金>
契約後に傷害または疾病が原因で所定の高度障害状態になったとき対象となります。

※生命保険会社によって、給付金の名称や保障内容などが異なります。
また、これらの保障を取り扱ってない保険会社や、これら以外の保障を取り扱っている保険会社もあります。

20年以上前から契約している生命保険の特約と最新の医療関係の特約や医療保険との違い

生命保険は契約した時期によって入院保障の内容や手術給付金の対象となる手術が異なります。
一般的には下記のような違いがあります。

●昭和48年以降
20日型:
災害入院給付金は通算で5日以上、疾病入院給付金は継続して20日以上入院したとき1日目から受け取れるタイプ
部位別包括方式:
手術の種類を8部分の身体部位ごとに分類(開頭術、開胸術、開腹術、四肢分断術など)し、その身体部位ごとに決められた給付倍率をもとにした手術給付金が受け取れるタイプ
●昭和56年以降(特約としての医療保障)
20日型:
災害入院給付金は通算で5日以上、疾病入院給付金は継続して20日以上入院したとき1日目から受け取れるタイプ
手術名列挙方式:
対象となる手術名ごとに決められた給付金を受け取れるタイプ
●昭和57年以降(医療保険としての保障)
8日型手術名列挙方式
●昭和62年以降
最新の医療保険・医療特約へ:
入院5日型(4日免責)や88手術名列挙方式となります。手術の範囲が昭和56年以降よりも広がり、近年では公的医療保険の対象となる手術に対応するものもあります。
また、近年、入院給付金に関しては1泊2日以上の入院や日帰り入院に対応するものが主流になっています。

手術給付金の対象となる手術の種類

一般的には下記の3タイプに分類されます。
給付内容が下記と異なるものや、手術の種類にかかわらず一律の給付金額が受け取れるものもありますので、約款にてよく確認することが大切です。

●88種類の所定の手術を対象とするタイプ
手術の種類に応じて入院給付金日額の10倍・20倍・40倍となっています。手術ごとの給付の倍率は約款に記載されています。
●公的医療保険対象の手術に給付を広げているタイプ
公的医療保険の対象となる手術(一部を除く)で入院を伴う場合は20倍、入院を伴わない場合は5倍となっています。手術が給付対象に該当するかは、病院で交付される領収書の手術欄の診療報酬点数の記載有無などで確認できます。
●上記2つの給付範囲を併用するタイプ
88種類の手術に該当する場合は、その給付倍率に応じた給付金が受け取れます。88種類の手術に該当せず、入院を伴う公的医療保険対象の手術を受けた場合、入院給付金日額の5倍となっています。

※公的医療保険制度の詳細につきましては、各公的医療保険制度の窓口にお問合せください。

「通院」と「日帰り入院」の違い

「通院」とは、医師による治療が必要なため、外来や往診によって治療を受けることをいいます。

一方、「日帰り入院」とは、たとえ一日であっても、病院が診療報酬上「入院」として取扱った場合をいいます。入院基本料などの支払いが必要となる入院日と退院日が同一の入院となります。たとえば、深夜3時頃緊急入院をしたが容態が落ち着いたため、その日の夕方に退院した場合などが該当します。

入院給付金などは入院中でも請求できるのか

入院給付金は、入院途中でもいったんそこまでの入院期間に相当する入院給付金を請求することができます。この場合は、退院後に残りの入院給付金を請求することになります。ただし、その都度必要書類の提出が必要になります。診断書は通常有料(5,000円程度)ですので、まとめて請求した方が少ない費用で済みます。また、入院途中に請求した場合、その後の入院期間分の入院給付金などについて請求もれが生じないよう注意が必要です。

診断書がなくても入院給付金を請求できる場合

すべての入院で診断書が必要となると、入院期間が短ければ、受け取る入院給付金に対して診断書代が割高です。そのため、保険会社の定める所定の条件をすべて満たす場合に限り、診断書の添付を不要としている生命保険会社が多くなっています(所定の条件は保険会社によって異なります)。

●診断書不要となる条件の例
  • 入院日数が20日以下や、給付金額が10万円以下などであること
  • 契約後2年以上経過していること(2年未満は条件付で可能な場合もある)
  • 手術給付金を受け取る手術を受けていないこと
  • (女性疾病特約をつけている場合)女性疾病給付金の対象とならない入院であること
  • 入院日から退院日までの記載のある医療費領収証やそのコピーを添付すること

入院の途中で保険期間が満了となった場合、入院給付金は受け取れるのか

一般的に、保険期間満了前に入院を開始すれば、退院が保険期間満了した後も、満了後から退院までの入院給付金を、通算支払い限度日数と、1入院の支払い限度日数の範囲内で受け取れることができます。

入院中に亡くなった場合、入院給付金等は請求できるのか

入院給付金や手術給付金の受取人である被保険者が請求することなく死亡した場合に、被保険者の法定相続人のうち、代表者を選出し、代表者が請求することになります。請求時には、通常、給付金等請求書などの他に、相続人代表者選任届といった必要書類があります。請求漏れがないように、支払い事由にあてはまる場合はご注意ください。請求方法や必要書類は、各保険会社や代理店などに問い合わせしてください。

海外渡航中に、死亡保険金や入院給付金等は請求できるのか

契約が有効であれば、死亡保険金・高度障害保険金や入院給付金・手術給付金などは対象となります。請求方法や必要書類は、各保険会社や代理店などに問い合わせしてください。

給付金などの支払期限の定めについて

平成22年4月からの保険法施行により、平成22年4月以降に結ばれた契約の「ご契約のしおり・約款」では、場合ごとの支払期限が明示されています。5営業日以内などの原則的な支払い時期や、確認が必要な場合に支払いが遅れることがあると記載された従来の「ご契約のしおり・約款」も場合ごとの支払期限がわかるよう改定されました。生命保険会社は該当する契約者へ郵送で通知するなどしていますので、改定内容を確認してください。

給付金などの支払が所定の期限後になる場合、生命保険会社は遅延利息を支払います。ただし、正当な理由なく受取人などが確認を妨げたり応じなかった場合、その間は給付金などや遅延利息は支払われません。

支払期限(例)
<原則>:5営業日以内
※必要書類が生命保険会社に着いた日の翌日から起算して
<以下の確認が必要な場合>:45日を経過する日以内
  1. 保険金等の支払事由発生の有無の確認が必要な場合
  2. 保険金等の免責事由に該当する可能性がある場合
  3. 告知事務違反に該当する可能性がある場合
  4. 重大事由、詐欺または不法取得目的に該当する可能性がある場合
<以下の確認が必要な場合>:180日を経過する日以内
  1. 弁護士法その他の法令に基づく照会
  2. 研究機関等の専門機関による医学または工学等の科学的な特別の調査、分析または鑑定
  3. 契約者、被保険者または保険金等の受取人を被疑者として、調査、起訴その他の刑事手続きが開始されたことが、報道陣等から明らかである場合における、送致、起訴、判決等の刑事手続きの結果についての警察、検察等の捜査機関または裁判所に対する照会
  4. 日本国外における調査

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