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カテゴリ:基礎知識

医療費の自己負担

基礎知識

病気やケガの不安

病気やケガの不安
病気やケガは誰にでも起こりうる「万が一」です。手術費や入院費などの医療費については多くの方が不安を感じています。医療費は公的医療保険でまかなえますが、個人負担分もあります。「万が一」の時困らないように、公的医療保険のしくみや、実際に病気やケガをした場合の費用など知っておくことが大切です。病気やケガの「万が一」に対して、生命保険の保障を準備することにより、経済的負担の軽減をすることができます。
病気やケガへの不安の内容
20歳代では交通事故など不慮の事故で亡くなるケースが多いですが、40歳代~80歳代まで、ガンが死亡原因の1位となっています。
40歳代~80歳代では、三大疾病(ガン、脳梗塞、心筋梗塞)が死亡原因の過半数を超えています。三大疾病のなかでは、脳血管疾患による入院日数が長期にわたる傾向にあります。
参考資料「厚生労働省 平成24年人口動態統計月報年計」「平成23年患者調査」
病気やケガの「万が一」に備えて
病気やケガに備える手段として、生命保険で広く利用されています。
生命保険には、病気やケガ全般に備えるものや、がんなどの三大疾病に備えるものがあります。どのような保障を準備したいかによって生命保険商品は異なります。
生命保険は、いつ起こるか分からない「万が一」に対して備える手段です。保険選びの際に重要である下記の項目をチェックし、よく検討することをお勧めします。また、契約した後も、適宜保障内容を確認し、必要であれば見直す等上手に活用することがポイントです。ライフスタイルや男女、年代によっても保障のニーズは変化します。どのような保障をどのようなバランスで準備するかも大切です。
  • どのような保険に加入していますか?(保険の種類)
  • いくらの保障がついていますか?(受け取れる金額)
  • いつまで保障が続きますか?(保障が続く期間)
  • いくらの保険料をいつまで支払いますか?(負担する保険料、払込の期間)
  • それはどなた様のための保障ですか?

病気やケガしたときの自己負担

病気やケガをして、入院や手術となった場合、公的医療保険による自己負担分と、その他の自己負担分があります。
公的医療保険制度により総額の医療費の内、1は公的医療保険から支払われます。2~5については、自己負担となります。(一部払い戻しされる部分があります。)

  1. 自己負担部分以外の医療費の総額(公的医療保険で支払われる部分)
  2. 公的医療保険制度による自己負担部分
    • 一定割合の自己負担(1割負担や3割負担といわれている部分です。)
    • 高額療養費(一定限度額を超えたとき払い戻しされます。)
    • 入院時の食事代等の一部負担
  3. その他の自己負担
    • 差額ベット代(個室や少人数の病室に入った時の料金)
  4. 公的医療保険対象外の特殊な治療費
    • 先進医療を受けた際の治療費
  5. その他の費用(交通費や入院備品代、快気祝い等)
公的医療保険制度による自己負担について
病気やケガの治療費(病院の窓口で支払う金額)は、総額医療費の一部分です。
  • 小学校入学後~69歳の方は、3割負担。
  • 小学校入学前の方は、2割負担。
  • 70歳以上の方は、
    1. 現役並みの所得者の方(一人暮らしで年収が383万円以上、二人世帯で年収が520万円以上が目安。以下同様)は、3割負担。
    2. 一般・市町村民税非課税者(低所得世帯)で、70歳~74歳の方は、1割負担
    3. 一般・市町村民税非課税者(低所得世帯)で75歳以上の方は、1割負担(後期高齢者医療制度が対象)。
  • 65歳~74歳までの方で、一定の障害状態であると認められている方は、1割負担(後期高齢者医療制度が対象)。
職業別医療保険制度
職業により、医療保険制度が違います。
  1. 主に大企業の会社員とご家族は、組合管掌健康保険。
  2. 主に中小企業の会社員とご家族は、全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ)。
  3. 国家・地方公務員の職員とご家族は、共済組合の保険。
  4. 私学の教職員とそのご家族は、共済制度の保険。
※保険料は、毎月の月収(標準報酬月額)および賞与(標準 賞与額)に医療保険ごとの保険料率を乗じたものです。
※保険料は原則労使折半(5割:5割)ですが、違う割合の場合もあります。
※協会けんぽの保険料率は、全国平均9.5%となっており、都道府県ごとに9.39%~9.6%の間で設定されます。
農・漁業・自営業の方とそのご家族、自由業、無職の人などは、国民健康保険。
保険料(税)の自己負担額は、市町村により異なり、世帯収入等に応じて計算されます(1ヶ月あたりの最高限度額は54,167円)。
入院時の食事代等の一部負担
1食につき260円(食材料費相当)が自己負担となります。
入院した時の食費は、1日3食780円を限度。
  • 一般の方は、1食につき260円。
  • 市町村民税非課税者(低所得世帯)は入院91日未満の場合、210円。入院91日以上の場合、160円。
  • 70歳以上で収入が年金のみの場合(一人暮らしで約80万円以下二人世帯で約160万円以下等)、1食につき100円。
65歳以上の人が療養病床に入院する場合、食事代・居住費の一部を自己負担
65歳以上の方が、療養病床(急性期の治療を終え、長期間の療養が必要な人向けの病床)として入院する場合、食事代・居往費の一部として1,700円/1日(約52、000円/月)が自己負担となります。
ただし、所得の状況に応じた負担の軽減措置があります。
入院時の食事代・居住費の一部負担額
一般1,700円/日(約52,000円/月)
  • 食事代 1食460円、3食1,380円/1日(約42,000円/月)
  • 居住費 320円/1日(約10,000円/月)
※所得の状況に応じた負担の軽減措置。
  • 市町村民税非課税者 ⇒ 約30,000円/月
  • 収入が年金のみの場合(一人暮らしで約80万円以下、二人世帯で約160万円以下等) ⇒ 約22,000円/月
  • 老齢福祉年金受給者 ⇒ 約10,000円/月
※難病(脊髄損傷等)で、入院医療の必要性が高い患者等が、療養病床に入院した場合は、食材料費相当のみの負担です。
※公的医療保険制度の詳細につきましては、各公的医療保険制度の窓口にお問合せください。

高額療養費の自己負担

医療費の一部を負担するといっても、長期入院したときなどは、自己負担が高額になる場合があります。そのような場合、高額な自己負担が軽くなるように、「高額療養費制度」があります。この制度は、原則、同じ人が同じ月に、同じ医療機関でかかった一定割合の自己負担が自己負担限度額を超えたときに適用されます。
自己負担限度額は、所得や年齢によって異なります。

※例えば、医療費が100万円・3割負担の場合、病院窓口での支払いは30万円ですが、自己負担限度額87,430円を超える部分の212,570円(30万-87,430円)は後日払い戻されます。(70歳未満・一般の方) 入院される方については、加入する医療保険から事前に「所得区分」の認定証を発行してもらうことにより、医療機関の窓口での支払を負担の上限額までにとどめることもできます。

※「差額ベッド代」「先進医療の技術料」などの保険外の費用や、「入院時の食事代等の一部負担」につきましては、高額療養費制度の対象外のため、全額自己負担となります。

自己負担限度額(70歳未満の方)
●一般の方
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
※同一世帯で1年間(直近12ヵ月)に3ヵ月以上、高額療養費が支給されている場合、4ヵ月目以降は自己負担限度額が軽減され、44,400円
●高所得者の方(月収53万円以上)
150,000円+(医療費-500,000円)×1% ※同一世帯で1年間(直近12ヵ月)に3ヵ月以上、高額療養費が支給されている場合、4ヵ月目以降は自己負担限度額が軽減され83,400円
※月収とは、給与所得者の場合、保険料算出の基礎として用いる「標準報酬月額」のことです。国民健康保険など自営業の場合、基礎控除後の総所得金額が600万円を超えると高所得者になります。
●市町村民税非課税者(低所得世帯)
35,400円(定額)
※同一世帯で1年間(直近12ヵ月)に3ヵ月以上、高額療養費が支給されている場合、4ヵ月目以降は自己負担限度額が軽減され24,600円
自己負担限度額(70歳以上の方)
●一般
通院(個人ごと)⇒12,000円、入院および通院(世帯ごと)⇒44,400円
●現役並み所得者
通院(個人ごと)⇒44,400円、入院および通院(世帯ごと)⇒80,100円+(医療費-267,000円)×1%
※同一世帯で1年間(直近12ヵ月)に3ヵ月以上、高額療養費が支給されている場合、4ヵ月目以降は自己負担限度額が軽減され、44,400円
※現役並み所得者とは、一人暮らしで年収が383万円以上、二人世帯で年収が520万円以上が目安です。
●市区町村民税非課税者(低所得世帯)
通院(個人ごと)⇒8,000円、入院および通院(世帯ごと)⇒24,600円
●所得が一定基準に満たない場合等
通院(個人ごと)⇒8,000円、入院および通院(世帯ごと)⇒15,000円
高額療養費に関連する注意事項
●高額療養費は、ご家族の中で他に入院中の方がいる場合や、個人(本人または家族)でも複数の病院で治療を受けた等の場合、同一の月に自己負担額が21,000円以上となったものは合算できます。合算額が自己負担限度額を超えれぱ、その超えた分が払い戻されます。
また、70歳以上(後期高齢者医療制度の対象者は除く)の方は、70歳以上の家族について、
70歳以上の世帯単位の自己負担限度額を適用した後に残った自己負担額全額を合算できます
。ただし、家族でも異なる公的医療保険制度に加入している場合、合算はできません。
●年間の医療と介護の自己負担限度額があります。公的医療保険と公的介護保険両方の自己負担があり、
その合算額が著しく高額な場合、合算額のうち自己負担限度額を超えた額が医療保険、介護保険の比率に応じて、
それぞれ「高額介護合算療養費」、「高額医療合算介護サービス費」として払い戻されます。
自己負担限度額は、たとえぱ家族に70歳未満の人を含む一般的な所得額の世帯の場合で67万円です。
※公的医療保険制度の詳細につきましては、各公的医療保険制度の窓口にお問合せください。
※公的介護保険制度の詳細は、市町村の公的介護保険制度の窓口までお問合せください。

その他の自己負担

自己負担に対する不安から自分や家族を守るために、対策が必要です。

差額ベッド代
個室や少人数の部屋など、条件の良い病室は差額が全額自己負担となります。通常、病院に入院すると6人部屋などの大部屋順になります。この大部屋の場合、公的医療保険が適用されるため、差額ベッド代は必要ありません。しかし、条件の良い病室を希望したり、病状などの理由から、個室に入院する場合があります。このような場合は、大部屋との差額料金(差額ベッド代)が全額自己負担となります。差額ベッド代は、個室や2人部屋だけでなく、3~4人部屋でも必要となる病院があります。差額ベッド代が発生する病床は、その病院内全病床の約18.6%です。1日あたりの平均額は5,828円ですが、1日3万円以上差額ベッド代がかかる病室もあります。
※差額ベッド代のかかる病室に入院する時、病院は患者の同意を得ることになっています。
※参考:1日あたりの平均徴収額
1人部屋7,558円
2人部屋3,158円
3人部屋2,774円
4人部屋2,485円
平均5,828円
参考資料 「平成23年 厚生労働省 中央社会保険医療協議会 総会(第198回) 議事次第」
公的医療保険対象外の特殊な治療費
技術料は全額自己負担になります。先進医療による治療を受けた場合、先進医療の技術料は全額自己負担となりますが、診察・検査・投薬・入院料などの基礎部分については、公的医療保険の適用となり、一部負担金のみの負担となります。
その他の雑費
予想外の出費も意外にかかります。入院時には、衣類、タオル、洗面用具、スリッパなどの日用品、電話代、テレビ、ラジオ、本・雑誌代、快気祝い、見舞いに来る家族の交通費・食費などの費用がかかります。また、入院中の所得の減少をともなう場合もあります。
※公的医療保険制度の詳細につきましては、各公的医療保険制度の窓口にお問合せください。

退職者医療制度と任意継続被保険者制度

会社などを退職した方やその扶養家族が加入する制度として、

  • 退職者医療制度(市町村の国民健康保険)
  • 任意継続被保険者制度(会社の健康保険)

があります。

会社員の方が、定年や結婚、出産、その他の都合により退職された場合、下記いずれかの公的医療保険制度に加入することになります。いずれに加入しても自己負担割合は、3割(70歳以上は1割か3割)となっています。

任意継続被保険者制度(被保険者・被扶養者)
会社の健康保険を任意継続することができます。
  • 退職日まで継続して2ヵ月以上被保険者だった人が、退職後2年間、在職中と同じ公的医療保険に継続加入することができます。手続きは退職後20日以内に行う必要があります。
  • 保険料は事業主負担分(5割:5割)がなくなるため、全額自己負担となります。
※被扶養者の分の保険料は不要です。
国民健康保険(被保険者:原則75歳になるまで)
国民健康保険に、被保険者ごとに加入することができます。
  • 毎月の保険料は、世帯の収入、世帯人数、固定資産等に応じて変わります。市区町村ごとに、保険料の違いがあります。退職後、14日以内に市町村窓口にて手続きが必要となります。
特例退職被保険者(被保険者・被扶養者:原則75歳になるまで)
特定健康保険組合に20年以上加入していた方などは、「特例退職被保険者」になれる場合があります。
  • 老人保健制度の対象になるまで、退職前の公的医療保険制度を継続できます。
  • 保険料は、在職中の平均年収の1ヶ月分の半額以下で組合が定める額に、保険料率をかけた額となります。
※被扶養者分の保険料は不要です。年金証書を受け取った後、3ヶ月以内のお手続き等が必要となります。
任意継続被保険者制度の保険料は、今まで会社負担分(5割)も自己負担となります。しかし、国民健康保険に加入するより保険料が安くなる場合もあります。公的医療保険の選択は、負担する保険料や、受けられる給付の内容や条件など各公的医療保険の窓口へ問い合わせをして、ご自身にあった公的医療保険制度を選択するようにしてください。

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